PEMERINTAH KABUPATEN………….
KECAMATAN ……………
DESA ……………………….....
……………….. Desa………………….. Jln. Poros ……………….
LAPORAN KEHILANGAN BARANG
Nomor : ……………………………………………………………….
Pada
hari………………….Tanggal……………………….………telah datang seorang …………………………di kantor
Desa/Rappolemba
Kecamatan
Tompobulu Kabupaten Gowa dan mengaku :
Nama : …………………………………
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Melaporkan
bahwa terjadi peristiwa kehilangan barang/surat-surat penting berupa :
1
(satu) lembar kartu keluarga dengan nomor : ……………………………………………………….
Atas
Nama ………………………………………..Barang/surat penting tersebut hilang/tercecer dalam
Tanggal ………………..…………………………………… dan telah dilakukan
pencarian namun belum
ditemukan
sampai sekarang.
Demikian laporan kehilangan barang/surat berharga
ini dibuat dengan sebenar-benarnya,
dan
dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan sebagai pengganti barang/surat yang
hilang tersebut, dan apabila dikemudian hari ternyata diatas tidak benar, maka akan
menjadi
tanggung jawab sepenuhnya oleh pelapor.
………………………………………….201
Pelapor,
Kepala Desa/Kelurahan
………………………………..…….
…………………………….……………….
NIP : ……………………………..........
Mengetahui :
Camat
…………………………………………………….
NIP : …………………………………………….
